Envelliment demogràfic: Una amenaça per a la sostenibilitat del Sistema Nacional de Salut?

Jaume Puig-Junoy

- Director del Màster Online en Economia de la Salut i el Medicament de la UPF Barcelona School of Management

Juan Oliva Moreno

- Professor d'Anàlisi Econòmica de la Universidad de Castilla la Mancha i professor col·laborador del Màster en Economia de la Salut i del Medicament a la UPF-BSM

En un segle hem més que duplicat el nostre temps de vida. A inicis de segle XX, l'esperança de vida a Espanya era de 35 anys i el 2018 era de 83,5 anys. Viurem més i amb millor qualitat de vida? Influirà això molt o poc en la despesa sanitària? El futur no està escrit.

L'envelliment demogràfic és resultat de l'espectacular creixement de l'esperança de vida, que a Espanya era de 35 anys a l'inici del segle XX i de 83,5 anys en 2018 (80,5 en homes i 85,9 en dones). A això s'ha unit la reducció de la taxa de fertilitat des dels anys 70 del passat segle, sense que els fluxos migratoris hagin estat suficients, per ara, per compensar el fenomen. Així doncs, podem partir de la constatació que el nostre relat és d'èxit. En tot just un segle, hem més que duplicat el nostre temps de vida. De mitjana, als països de l'OECD l'esperança de vida ha augmentat en 10 anys entre 1970 i 2017, si bé aquesta tendència mostra una clara desacceleració en els últims anys.

Actualment, prop del 20% de la població resident a Espanya té una edat igual o superior a 65 anys. D'ells, una mica més del 30% té 80 o més anys. Les projeccions de l'Institut Nacional d'Estadística estimen que, en 30 anys, el percentatge de població de 65 o més anys superarà el 30% i, d'aquests, els de 80 i més anys s'acostaran al 40%. A l'OECD la proporció de població de 65 i més anys ha passat del 9% el 1960 al 17.4% el 2017 i es preveu que aconseguirà el 27.1% el 2050.

L'envelliment presenta desafiaments i oportunitats per a les polítiques públiques de l'estat del benestar. Les creixents necessitats sanitàries seran un dels reptes de l'augment de la proporció de persones grans. En general, les necessitats d'atenció i de despesa sanitària augmenten amb l'edat. La preocupació per la sostenibilitat de la despesa sanitària davant l'envelliment poblacional parteix de l'observació d'una despesa mitjana per persona creixent amb l'edat de calendari. Una mirada ràpida a les dades existents al nostre país ens assenyala que, en efecte, hi ha una associació clara entre la despesa sanitària i edat. Un treball recent, amb dades de Catalunya, ens confirma que el tram d'edat amb major despesa sanitària per persona i any es dóna en la franja de 80 a 84 anys d'edat (2.723 € en dones i 3.388 € en homes), seguits dels trams d'edat de 85 a 89 anys, 70 a 79 anys i 65 a 69 anys. Els grups eteris de menor despesa van ser les dones de 15 a 19 anys (376 €) i els homes de 20-24 anys (331 €).

Font: Cylus J et al. The Economics of Healthy and Activi Ageing. Will Population Ageing Spell the End of the Welfare State? A review of evidence and policy options. WHO, 2019.

Font. Vela E et al. Anàlisi poblacional de la despesa en serveis sanitaris a Catalunya (Espanya): què i qui consumeix més recursos? Gac Sanit. 2019;33(1):24–31

Malgrat aquesta relació de la despesa amb l'edat, tots els estudis empírics retrospectius i predictius assenyalen que l'edat té un impacte moderat sobre les prediccions de despesa sanitària futura. Vistes les anteriors dades, crida l'atenció que l'Ageing Report, publicat per la Comissió Europea, on es realitzen les projeccions de despesa pública (sanitària i en altres àmbits) dels països membres per a les pròximes dècades, atorgui un paper menor a l'element demogràfic. Segons aquest Informe, en el cas concret d'Espanya, la despesa sanitària pública "només" hauria de passar del 5,9% del PIB en l'any 2016 al 6,5% en l'any 2070 per causa de l'efecte demogràfic pur. Com és possible? Tractem d'explicar-ho.

El fet que la despesa sanitària per persona sigui més elevat a mesura que augmenta l'edat de calendari dels individus sembla contaminada per una pista falsa: la proporció d'individus que es troben en l'últim any de vida, els costos de la qual sí que són realment elevats, augmenta ràpidament amb l'edat. Els treballs empírics indiquen que, controlat aquest efecte, l'edat és poc explicativa per predir la despesa sanitària futura de les persones. La proximitat de la mort esdevé una variable molt més rellevant. Partint d'aquesta idea, treballs posteriors han trobat que, a més del temps de supervivència, hi ha altres variables com l'estat de salut, el temps des del diagnòstic d'algunes condicions cròniques, i, ara sí, deterioraments relacionats amb l'edat (deteriorament cognitiu, delirium, caigudes i problemes de mobilitat…) expliquen més adequadament els increments en la despesa sanitària, reduint o fent desaparèixer l'efecte explicatiu de l'edat per se.

La conclusió d'aquests treballs és que l'envelliment de la població pressionarà a l'alça, amb més o menys intensitat, la despesa sanitària depenent de la qualitat de vida i l'estat funcional de la població major. Per tant, l'evolució de la despesa sanitària no dependrà tant de l'envelliment poblacional sinó de com aquest es produeixi (les cohorts de 40 i 50 anys actuals, dins de dues i tres dècades estaran més sanes que les actuals de 70 i 80 anys) i com interactuïn la resta de factors de predisposició, capacitants i de necessitat i de com això es tradueixi en decisions individuals i col·lectives.

Podem definir tres hipòtesis sobre l'evolució esperada de la morbiditat de la gent gran. En la hipòtesi optimista (compressió de la morbiditat) l'esperança de vida augmenta però l'inici de la morbiditat es posposa més que l'augment de l'esperança de vida, situació en la qual no es produeix augment dels costos de morbiditat. En canvi, en la hipòtesi pessimista (expansió de la morbiditat), l'esperança de vida augmenta i es manté el moment d'inici de la morbiditat, per la qual cosa en aquest cas augmenten els costos de morbiditat. Una teoria intermèdia o mixta (equilibri dinàmic de la morbiditat), prediu que encara que el nombre d'anys amb morbiditat augmenti, aquest augment serà degut a problemes de salut de menor gravetat i menys incapacitants.

En una revisió de 12 països de l'OECD, la discapacitat de la gent gran es va reduir en només 5 països mentre va créixer en altres 3, mostrant una evidència mixta sobre l'expansió/compressió de la morbiditat. Per a Espanya existeix l'evidència que apunta a l'expansió de la morbiditat. Així mateix, a Espanya "l'augment de 1,6 anys d'esperança de vida als 65 anys registrat entre 2006 i 2016 ha vingut acompanyat d'un retrocés dels anys de vida saludables (-0,8 els homes, -1,8 les dones) i un avanç dels anys amb discapacitat (2,4 i 3,4, respectivament)" (Abellán, 2019).

En tot cas, més enllà de la demografia, existeixen altres elements que hem de considerar en l'anàlisi de l'evolució futura esperable de la despesa sanitària. Alguns són poc controlables pels governs i les polítiques públiques, almenys en el curt termini, com són les fortes variacions en la salut dels individus derivades de factors biològics, culturals i socials, les expectatives creixents sobre els serveis sanitaris o el preu de les noves tecnologies sanitàries, o els riscos de xocs de salut pública com les previsibles epidèmies i pandèmies, com la de COVID-19, però no només aquesta. L'Organització Mundial de la Salut reportava al setembre de 2019 (WHO, 2019) que entre 2011 i 2018 s'havien registrat fins a 1.483 brots epidèmics en 172 països. Unes altres, en canvi, sí que són més abordables a través dels canvis regulatoris i les polítiques adequades com la dotació d'incentius apropiats als proveïdors de serveis, polítiques de competència en el sector sanitari, planificació d'estructures organitzatives i de gestió, mecanismes normatius i de coordinació adequats entre nivells assistencials sanitaris i entre sistemes (sanitaris i cures de llarga durada), generació i difusió d'informació sobre efectivitat i costos i preus de les noves tecnologies sanitàries, etc.

Viurem més i amb millor qualitat de vida? Això influirà relativament poc o molt en la despesa sanitària? El futur no està escrit. És útil disposar d'escenaris que ens mostrin diferents possibilitats, però les realitats no s'esperen, es construeixen. Són les nostres decisions individuals i comunitàries les que ens traslladaran a un o altre escenari.